Com reembolso recorde, planos de saúde fazem ofensiva antifraude

Os planos de saúde tiveram, em 2022, um reembolso recorde de despesas médicas aos usuários. As empresas repassaram R$ 10,9 bilhões, aumento de 21,1% em relação a 2021, quando os repasses totalizaram R$ 9 bilhões. O valor do ano passado é muito superior ao registrado em 2020, durante a crise de pandemia de covid-19. Naquele ano, os planos de saúde pagaram R$ 6,6 bilhões.
Para o setor, o aumento progressivo de reembolsos está ligado a fraudes. Por essa razão as empresas de saúde suplementar buscam criar mecanismos de combate aos golpes aplicados contra o sistema. Os dados foram apresentados por representantes da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) durante o seminário Saúde Suplementar: Jurisprudência e Perspectivas, do Instituto de Estudos Jurídicos Aplicados (IEJA). O evento ocorreu em Brasília.
“Essas fraudes correspondem a eventos assistenciais. Como o reembolso se dá por um evento assistencial, deveria seguir a variação que os eventos tiveram. Só que reembolsos subiram 34% além do aumento das despesas assistenciais gerais. Nesse a mais, acreditamos que se encontra a grande quantidade da fraude”, explicou o superintendente médico da Abramge, Cassio Ide Alves.
De acordo com o advogado Rodrigo Fragoso, o processo fraudulento se aprimorou. Não se restringe mais a planos individuais e afeta também os planos coletivos. São frequentes, por exemplo, casos de prestadores não credenciados que enganam o segurado.
“A fim de burlar a exigência de comprovar o prévio desembolso, os prestadores não credenciados têm cometido crimes ainda mais graves”, conta o especialista. “Esses crimes são lavagem de dinheiro, com a ocultação do real depositante, além de crime financeiro”, completou Fragoso.
No caso de fraudes financeiras, a tecnologia é um dos fatores críticos. “Neste caso, uma empresa se faz passar por ‘fintech’ e emite um comprovante supostamente bancário, simulando que o paciente desembolsou o preço”, disse. “Mas se trata de documento ideologicamente falso porque não se trata de banco e, de fato, o paciente nunca pagou pelo serviço. É uma simulação documental para induzir a seguradora a liberar o reembolso”, destacou Rodrigo Fragoso.
No ano passado, a FenaSaúde criou um departamento específico para tratar do problema, além de lançar uma campanha informativa. E apresentou uma notícia-crime ao Ministério Público de São Paulo para denunciar uma rede de empresas de fachada que realizavam pedidos de reembolso fraudulentos na ordem de R$ 40 milhões.
Entre os principais tipos de fraudes estão os pedidos de exames, que podem ser desnecessários ou em excesso; retorno de consultas; procedimento com código diferente do realizado; internações falsas ou desnecessárias em UTI; internação por tempo excessivo e materiais de custo superfaturados.
O seminário também abordou a judicialização de temas ligados à saúde. Ao menos 523 mil ações tramitam no Judiciário. Entre as principais reivindicações estão o uso de medicamentos e a garantia de acesso à Unidade de Terapia Intensiva (UTI).
De acordo com o ministro Marco Aurélio Gastaldi Buzzi, do Superior Tribunal de Justiça (STJ), a demanda cresceu 123% em 10 anos. Para embasar as decisões, ministros contam com o Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário para a Saúde (Nat-Jus).